Jelentkezési lap - Dohányzásról leszoktató kezelésre

JELENTKEZÉSI LAP

Jelentkező neve:		(Az Ön teljes neve)
Jelentkező posta címe:		(Erre a címre küldünk ki értesítést, amennyiben a többi elérhetőségen keresztül nem tudjuk elérni.)
Jelentkező telefonszáma:	06--	(Ezen a telefonszámon keresztül vesszük fel Önnel a kapcsolatot. pl.: 20 1234567)
E-mail cím:		(Ide küldjük az értesítéseket. Ha nem adja meg, akkor telefonon mindenképp értesítjük az esetleges változásról, stb.)
Jelentkező születési éve:
Járt már nálunk?		(Esetleg más okból? pl.: masszázs tanfolyam)
Honnan hallott rólunk?
Megjegyzés:		(Itt üzenhet nekünk, illetve teheti fel kérdéseit a választott kezeléssel kapcsolatban.)